別記第4号様式(第8条―第13条関係)

教育職員免許状授与願

年　　月　　日　　
　　和歌山県教育委員会　様	
　	(ふりがな　　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
　	和歌山県

証紙	　	　			
				生年月日	昭和
平成	年　　月　　日		
				現住所		
	　	　				
				電話	本籍地		
				勤務(予定)校・機関		
				職名		
　			
　	※職名、勤務(予定)校・機関は、記載できない場合は不要	　	
　私は、下記の教育職員免許状を授与していただきたいので、別紙関係書類を添えてお願いします。

記	
　	免許状の種類	　	　	
	教科等	　		
	平成21年3月31日以前に発行された教育職員免許状の有無	有　　・　　無		
　	
　※	
　	授与年月日	記号番号	授与根拠	　	
	　	　	　		
　	
　備考　※欄は、記入しないこと。