別記第6号様式（第8条－第18条の2、第23条関係）
（表）
履　　　歴　　　書	
本籍地	　　　　　　　　都・道・府・県（該当するものに○）	
現住所		
		生年月日	　  　年　　　月　　　日	
教育職員免許状	授　与　年　月　日	種　　類	教科等	番 　号	授与権者	
	
      年　　月　　日					
	
      年　　月　　日					
	
      年　　月　　日					
	
      年　　月　　日					
	
      年　　月　　日					
学

歴	在　 学 　期　 間	学校又は教育施設名	部科又は専攻	卒業、修了等	
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				
	     年　　月　　日から
     年　　月　　日まで				

 　（裏）

職

歴

	在　 職　 期　 間	勤務場所、職 名 等	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	
	
	  　   年　　月　　日から
    　 年　　月　　日まで	

賞

罰
	年 月 日	事　　 　　　　　　項	
	　　 　年　　月　　日		
	　　 　年　　月　　日		

    上記のとおり相違ありません。

       　　　　　年　　　月　　　日

                     　　  氏 名

 備考
 　１　学歴は、高等学校卒業から最終学歴までを記入し、通信教育部で受講中の場合はそれを
　　 記入し、在学中とする。
 　２　職歴について、休職、療養休暇等の期間がある場合はその期間及び理由を朱書きし、講師、　　 　嘱託等として勤務した期間がある場合は常勤又は非常勤の別を括弧書すること。